میکل‌آنژ پزشکی

ماه گذشته در بخش جراحی سرطان(OncoSurgery) گذشت؛ و بهانه‌ای شد که بیشتر به این کتاب مراجعه کنم. معتقدم بهترین کتابی است که دانشجوی پزشکی می‌تواند برای فهم اناتومی بخواند. چرا که “دیدن” مهم ترین بخش در یادگیری این علم به شمار می‌رود. اینکه شما از زوایای مختلف، جزئیات پراهمیت تر را ببینید، اینکه نگاهتان سیستمی باشد؛ و مجموعه اجزا را در یک بافتمان منسجم، کنار یکدیگر درک کنید، مهم است.

یادگیری آناتومی، پیش از هر چیز، مهارت «دیدن» است؛ مهارتی که هیچ متن، فهرست یا تعریفی نمی‌تواند جای آن را پر کند.

از نخستین روزهایی که انسان سعی کرد بدن را بشناسد، اهمیت دیدن کاملاً روشن بود. اما نقطهٔ آغاز جدی این سنت در تاریخ پزشکی، با ظهور آندریاس وزالیوس رقم خورد؛ زمانی که او در کتاب De Humani Corporis Fabrica برای اولین بار اعلام کرد: «هیچ توصیفی جای دیدن ساختار برهنه در برابر چشم را نمی‌گیرد».

No description can replace the sight of the structure laid bare before the eyes

Vesalius, Fabrica, Book II

این موضوع شاید امروز برایتان بدیهی بنظر برسد، اما برای حدود ۱۳۰۰ سال، متن های جالینوس که از کالبد حیوانات(میمون و خوک) به دست امده بودند منبع اصلی بود. در قرون ۱۳ و ۱۴ میلادی در دانشگاه‌هایی مثل بولونیا، تشریح جسد انجام می‌شد، اما عمدتاً به صورت نمایشی(Theatrical Dissection) و برای اثبات یک نکته خاص بود و نه برای «آموزش سیستماتیک». چالش اصلی «جسد» بود؛ جسد کافی نبود و امکانات نگهداری از آن (قبل از عصر یخچال) وجود نداشت. بنابراین، تشریح در عرض ۲ تا ۳ روز در زمستان انجام می‌شد و جسد به‌سرعت فاسد می‌شد.

آناتومیِ متنی قرون وسطی به متون جالینوس _که قرن ها پیش نوشته شده بود_ استناد می‌کرد، جالینوس در متونش گفته بود که تشریح بدن انسان «غیرممکن» است یا در موارد خاصی (مثل تشریح مجهولون) مجاز است، بنابراین او خودش میمون‌ها و خوک‌ها را تشریح کرده بود و نتایجش را به «انسان» تعمیم داده بود.

اساتید دانشگاهی قرون وسطی وقتی می‌خواستند تشریح نمایشی (Demonstration) انجام دهند، اگر جسد انسان پیدا می‌شد (که معمولاً جسد مجرمان اعدامی بود)، از آن استفاده می‌کردند.

اگر جسد نبود یا می‌خواستند چیزی را طبق متن جالینوس «اثبات» کنند، از خوک یا میمون استفاده می‌کردند.

در آن مراسمِ نمایشی، استادِ بزرگ (به خاطر مقامش) دست به جسد نمی‌زد. او متن جالینوس را می‌خواند و یک جراحِ دستیار (که دانش پزشکی هم نداشت) فقط قسمتی از جسد را برش می‌داد تا حرف استاد تأیید شود. اگر تشریح جسد انسان نشان می‌داد که حرف جالینوس غلط است (مثلاً ساختار قلب متفاوت است)، آن‌ها نتیجه می‌گرفتند که «این جسد ناقص یا معیوب است» !

اما تصویرگری وزالیوس بیش از آنکه یک ابزار اموزشی باشد، متاثر از سنتِ Cinque-cento(هنر متعالی رنسانس ایتالیا) بود. او خود طراح نبود، و طراحیِ بصری این اثر که توسط Jan van Calcer انجام شده، در پیِ بازنماییِ ایده‌آل‌گرایانه (Idealized representation) از کالبد انسان بود. این تصاویر، فیگورهایی را در ژست‌های کلاسیکِ Contrapposto و در چشم‌اندازهای توپوگرافیکِ ایتالیایی نشان می‌دادند که به دلیلِ بارِ شناختیِ بالا (Cognitive Load)، برای فرآیندهای یادگیریِ گام‌به‌گام بهینه نبودند. در واقع، در Fabrica، هنرمند با اولویت‌دادن به روایت زیبایی شناختی Aesthetic) narrative) بر شفافیت آموزشی (Didactic clarity)، دانشجو را با لایه‌های متراکم و جزئیاتِ پس‌زمینه (Background noise) مواجه می‌کرد که مانع از ‌ادراک انتخابی(Selective perception) و درکِ روابطِ آناتومیکِ کلیدی می‌شد.

سبکِ تصویرگریِ وزالیوس را باید مصداقِ بارزِ «رئالیسمِ آناتومیکِ آغشته به هنرِ نمایشی» دانست. در این آثار، ساختارهای آناتومیک در دلِ سایه‌پردازی‌ها غرق شده‌اند.

پس از عصرِ وزالیوس، دو جریانِ متفاوت داشتیم، اول جریانِ «آناتومیِ هنری-فلسفی» که به نوعی در ادامه و منطبق با پارادایم وزالیوسی بود، و جریانِ «آناتومیِ بالینی-آموزشی».

آلبینوس(Bernhard Siegfried Albinus) و داگوتی(Jacques-Fabien Gautier d’Agoty) سعی کردند نگارشی دقیق تر ارائه دهند و از تکنیک های هندسی برای تناسبات دقیق و بعضا چاپ رنگی استفاده کردند اما همچنان در اثارشان زیبایی شناسی بر کارایی بالینی ارجح بود.

در ادامه و در عصر مرجع گرایی، اما افرادی از جمله Henry Gray و Eduard Pernkopf و Johannes Sobotta کتاب هایی را ارائه دادند.

احتمالا Gray را بیشتر می‌شناسید؛ باید هم بشناسیم، چرا که او یک Text-Atlas Hybrid خلق کرد و برای اولین بار “تصاویر برچسب‌گذاری شده” را باب کرد. کار بزرگی بود، این که کتاب های آناتومی از تصویرِ صرف، به توضیحات و تفسیر و تحلیل ساختار ها حرکت کند یک پارادایم شیف بود.

ترکیب نبوغ هنری و دقت بالینی

نامش فرانک هنری نتر بود.

از همان نوجوانی علاقه‌ی شدیدی به هنر داشت و در سال ۱۹۲۳، زمانی که ۱۷ سال داشت، در «مدرسه ملی طراحی» (National Academy of Design) ثبت‌نام کرد. او هم‌زمان در «لیگ دانشجویان هنر نیویورک» (Art Students League of New York) نیز آموزش می‌دید.

در میانه دهه ۱۹۲۰، برای تأمین هزینه‌های زندگی و پیشرفتِ حرفه‌ای، وارد دنیایِ فشرده‌یِ تصویرگریِ تجاری شد. او با استودیوهای طراحیِ تبلیغاتی در نیویورک همکاری می‌کرد. در این دوره، او تکنیک‌هایِ کار با رنگِ روغن، آبرنگ، گواش و چاپِ سنگی (Lithography) را به صورت حرفه‌ای آموخت. کارِ او در آن زمان، طراحیِ کمپین‌هایِ تبلیغاتی برای برندهایِ کالاهایِ مصرفی و مجلاتِ پرتیراژِ آن دوران بود.

پروژه‌هایِ آن شاملِ طراحیِ آگهی‌هایِ گرافیکی برای شرکت‌هایِ بزرگِ آن زمان، از جمله تولیدکنندگانِ موادِ غذایی و کالاهایِ لوکسِ نیویورک بود.

او در این مرحله آموخت که چگونه یک پیامِ پیچیده را در کمترین زمانِ ممکن به مخاطب منتقل کند. این «مهارتِ خلاصه کردنِ پیام» همان‌جا شکل گرفت؛ یعنی استفاده از خطوطِ ساده، کنتراستِ بالا و تأکید بر نکته‌یِ اصلیِ تبلیغ، که بعدها زیربنایِ اصلیِ اطلس‌هایِ پزشکی او شد.

می‌گویند جرقه‌ی ورودش به پزشکی نیز همین هنر بود، زمانی که شرکت های داروسازی به او سفارش می‌دادند که برای تبلیغِ محصولاتشان (مثلاً یک داروی جدید یا ابزار پزشکی)، تصویرسازی کند. برای اینکه بتواند این تصاویر را بکشد، مجبور بود به کتاب‌های آناتومیِ آن زمان نگاه کند تا بداند بدن انسان چگونه کار می‌کند.

وقتی کتاب‌های مرجعِ آناتومی را ورق می‌زد، با دو مشکل بزرگ روبرو شد؛ آن‌ها کُشنده خلاقیت بودند، طرح هایی که برای بدن انسان کشیده بودند، بسیار خشک، دو‌بعدی و در بسیاری از جزئیاتِ پیچیده (مثل محل دقیق اتصال عصب‌ها یا بافت‌هایِ عمیق)، غلط یا بسیار ناواضح بود.

در مسیرش تصمیمات جسورانه‌ای داشته است، در ۱۹۲۷، با پشتوانه مالیِ حاصل از کارهایِ هنری‌اش، وارد «دانشکده پزشکی» (NYU Grossman School of Medicine) شد.

آن هم زمانی یک هنرمندِ مطرح بود و ترکِ این حرفه به معنایِ از دست دادنِ جایگاهِ اجتماعی، و درآمدی بالا.

در دورانِ دانشجویی در NYU، مشاهده کرد که هم‌کلاسی‌هایش برایِ یادگیریِ مباحثِ پیچیده‌یِ آناتومی و روابطِ سه‌بعدیِ بافت‌ها، با مشکلِ جدی مواجه‌اند. او شروع به کشیدنِ طرح‌هایی برایِ یادداشت‌هایِ درسیِ خود کرد. اساتید وقتی طرح های او، و دقت و قدرت انتقال پیامش را دیدند، از آنها برای ارائه در لکچر هایشان استفاده کردند.

در ۱۹۳۳، از دانشکده پزشکی فارغ‌التحصیل شد و دوره رزیدنتیِ خود را در «بیمارستان بلویو» (Bellevue Hospital) آغاز کرد. بلویو یکی از سخت‌ترین محیط‌هایِ آموزشیِ پزشکی در آن زمان بود. نتر در حینِ مراقبت از بیماران و انجامِ عمل‌هایِ جراحی، طرح‌هایی از «مراحلِ جراحی» تهیه می‌کرد؛ چیزی که در کتاب‌هایِ مرجعِ آناتومیِ آن زمان، وجود نداشت.

یک سال بعد اما، تصمیمِ نهاییِ خود را گرفت: او پروانه پزشکیِ خود را حفظ کرد، اما از دنیایِ جراحیِ بالینی خارج شد؛ تا به طورِ تمام‌وقت به «تصویرگریِ پزشکی» بپردازد.

او معتقد بود با این کار می‌تواند تأثیرِ آموزشیِ بسیار عمیق‌تری بر جامعه‌یِ پزشکی داشته باشد.

دو سال بعد، یک کارتِ کریسمس برایِ یکی از مدیرانِ شرکت داروسازی CIBA طراحی کرد که حاویِ تصویری از یک ارگانِ انسانی بود؛ این تصویر آن‌قدر دقیق و حرفه‌ای بود که مدیرانِ شرکتِ سیبا بلافاصله پتانسیلِ آن را برایِ ارتباط با پزشکان درک کردند و جرقه همکاریِ او با CIBA زده شد.

از سال ۱۹۳۷، همکاریِ استراتژیک او با سیبا شروع شد.

آن‌ها به او آزادیِ عملِ کامل دادند تا «مجموعه نقشه‌های کالبدشناسی» را تولید کند.

در این دوره، پروژه‌هایی را تعریف کرد که فراتر از آناتومی بود؛ او سیستم‌هایِ بدنی را از منظرِ عملکردی (Functional) و پاتولوژیک (Pathological) بررسی کرد.

متدولوژیِ نتر برایِ این پروژه‌ها این‌گونه بود که او ابتدا با مشورتِ جراحانِ متخصص در آن حوزه، «محل‌هایِ حساسِ جراحی» را شناسایی می‌کرد.

سپس در اتاقِ تشریح، لایه‌هایِ بافتی را یکی‌یکی برمی‌داشت و از هر مرحله طرحِ اولیه می‌زد تا مطمئن شود که تصویرِ نهایی، کاملاً با واقعیتِ اتاقِ عمل منطبق است.

او سیستمِ «کدگذاریِ رنگیِ استاندارد» (Color-coding) را در این دوره به کمال رساند، به طوری که این استانداردسازیِ بصری، باعث می‌شد دانشجو یا پزشک، بدون نیاز به مطالعه‌یِ متن، در کسری از ثانیه ساختارِ هدف را شناسایی کند.

همچنین بخش دیگری که در اثار او و این کتاب دوست دارم، و آن را مفید می‌دانم، تکنیک «Selective Realism» (واقع‌گراییِ انتخابی) است.

او تمامیِ عناصرِ زائدِ موجود در جسد (مثل چربی‌هایِ پراکنده، بافت‌هایِ همبندِ کم‌اهمیت و فاشیایِ پوشاننده‌یِ اضافی) را از تصویر حذف می‌کرد تا تصویرِ نهایی «شفاف» و «آموزشی» شود.

البته آثار او در پزشکی تنها به تصویرگری اناتومی محدود نمی‌شود، برای مجلات علمی، مقالات دانشگاهی و شرکت های داروسازی نیز نقاشی می‌کشید، در سال‌هایِ بعد، به سراغِ مباحثِ دشوارتر مانند «پاتولوژیِ سیستم‌ها» رفت. او برای نشان دادنِ روندِ بیماری‌ها، تصاویری تولید کرد که نه تنها ظاهرِ ارگانِ بیمار را نشان می‌داد، بلکه مکانیسمِ فیزیولوژیکِ تخریبِ آن را نیز به تصویر می‌کشید. این کار باعث شد پزشکان بتوانند بیماری‌هایِ پیچیده را بهتر درک کنند.

زندگی یک پزشک

بخشی از آثار و زندگی نتر که شاید کمتر از آن بدانیم، سال های ۱۹۳۹ تا ۱۹۵۰ است، جنگ جهانی دوم، و مجموعه “زندگی یک پزشک” (Life of a doctor).

در طول سال‌های جنگ، نتر به عنوان یک افسر در ارتش ایالات متحده خدمت کرد. او در آن سال‌ها، نه صرفاً به عنوان یک هنرمند، بلکه به عنوان یک پزشکِ نظامیِ فعال حضور داشت. در آن دوران، اولویتِ اصلی او تصویرسازی‌های آموزشی برای ارتش بود.

او مأموریت داشت تا مکانیسم‌هایِ آسیب‌های جنگی (مانند جراحاتِ ناشی از ترکش، سوختگی‌های شدید و عفونت‌ها) را برای آموزشِ پزشکانِ میدانِ جنگ به تصویر بکشد.این تصاویر به قدری دقیق و کاربردی بودند که عملاً در پروتکل‌های درمانیِ ارتشِ آمریکا برای نجاتِ سربازان در جبهه‌های اروپا و اقیانوس آرام نقش داشتند.

سال‌های جنگ، نتر را با «خشن‌ترین و انسانی‌ترین» وجهِ پزشکی روبه‌رو کرد. او دید که پزشکی در میدانِ نبرد چقدر متفاوت از فضایِ آکادمیک است. پس از جنگ، او با کوله‌باری از تجربیاتِ انسانیِ سنگین به خانه بازگشت.

می‌گویند، آن «نگاهِ همدلانه‌ی» نتر در مجموعه‌ی Life of a Doctor، محصولِ بلوغِ او در سال‌هایِ سختِ جنگ است. بنظر می‌رسد که او دیگر نمی‌خواست فقط «اعضا» را نقاشی کند؛ می‌خواست «انسانِ پشتِ جراحت» را تصویر کند.

او این تصاویر را عنوان پروژه‌های شخصی و نشریاتی پیش می‌برد.

در آن زمان سردبیر هنری نشریاتِ وابسته به شرکت‌های داروسازی بود و از این طریق توانست این «روایت‌های انسانی» را به عنوان بخش‌های «اضافی» یا «پیوست‌هایِ هنری» به نشریات پزشکی (مثل Clinical Symposia) تزریق کند.

در واقع، او از جایگاه خود در CIBA استفاده کرد تا فضایی را به «پزشک به مثابه یک انسان» اختصاص دهد.

مجموعه Life of a Doctor، پزشک را در ۴ لایه اصلی به تصویر می‌کشد

پزشک در جامعه (Community): پزشک به عنوان کسی که درِ خانه‌های مردم را می‌زند. اینجا او نمادِ «امنیت» است که در اوجِ توفان و تاریکی، به دادِ خانواده‌ها می‌رسد.

پزشک در اتاقِ بحران (Crisis): صحنه‌هایی از اتاقِ جراحی یا بخشِ مراقبت‌های ویژه. در اینجا، نتر فشارِ کاری و آن مسئولیتِ سنگین تصمیم‌گیری لحظه‌ای را روی صورتِ پزشک نقاشی می‌کند.

پزشک و بیمار (Human Connection): نترِ آناتومیست اینجا تغییر موضع می‌دهد؛ او به جای نمایشِ «اندامِ بیمار»، «رابطه‌یِ بینِ پزشک و بیمار» را نمایش می‌دهد. نگاهِ پر از امیدِ بیمار به پزشک، و نگاهِ دقیق و دلسوزانه‌یِ پزشک به بیمار.

پزشک در انزوا (Solitude): تصاویری که پزشک را در حال مطالعه‌یِ پرونده‌ها زیر نورِ چراغِ مطالعه در پاسی از شب نشان می‌دهد. این تصاویر عمقِ «فداکاری» را نشان می‌دهند؛ اینکه پزشکی چقدر می‌تواند «تنهاییِ خودخواسته» برای کسبِ دانش باشد.

نتر در تولیدِ اطلسِ اصلیِ خود (Atlas of Human Anatomy)، به دنبالِ این بود که کتابی بنویسد که تا حدِ ممکن «کم‌حرف» باشد.

او معتقد بود تصویر باید خودش سخن بگوید.

به همین دلیل، در این اطلس، متن‌ها به حداقل رسیدند و تمرکزِ اصلی بر روی «Visual Hierarchy» یا سلسله‌مراتبِ بصریِ عناصر قرار گرفت.

تفاوتِ کار او با اطلس‌هایِ پیشین، در «زاویه دید» (Perspective) بود. اطلس‌هایِ قدیمی معمولاً از دیدِ یک ناظرِ دوردست و ایستا به جسد نگاه می‌کردند؛ اما نتر تصاویر را از دیدِ «جراح در اتاقِ عمل» طراحی می‌کرد.

او عمقِ تصویر را به گونه‌ای تنظیم کرد که دانشجو دقیقاً بداند برای دسترسی به یک عصب، باید از چه لایه‌هایی عبور کند.

فرانک نتر در نهایت در سن ۸۵ سالگی درگذشت. او تا اواخر عمرِ خود در سال ۱۹۹۱، بر تمامیِ فرآیندِ چاپِ آثارش نظارت داشت. و به‌شدت نسبت به وفاداریِ رنگ‌ها حساس بود.

در طولِ عمرِ حرفه‌ای‌اش بیش از ۴۰۰۰ نقاشیِ دقیقِ پزشکی خلق کرد. و امروز اطلسِ او همچنان به عنوانِ منبعِ اصلیِ آموزش در دانشکده‌هایِ پزشکیِ سراسرِ جهان استفاده می‌شود.