جراحی _ اولین بخش استیودنتی

۲۸ اسفند ۱۴۰۴، درحالی که کلاس های اخلاق و استدلال بالینی و راندهای اموزشی کنسل شده بود، اولین بخش بالینی را شروع کردیم.

میانه های جنگ بود؛ شرایط برزخ‌گونه‌ی آن دوران، و ناآگاهی و سردرگمی از اولین تجربه حضور در بالین، باهم آمیخته شده بود؛ و سبب شد نتوانم(و نتوانیم) فروردین را آن‌ گونه که درسر داشتم پیش ببرم.

تصور من از شروع بالین، حضور در راند های اموزشی، گرفتن منظم شرح‌حال بیماران، انجام معاینات بالینی، مطالعه‌ی مبتنی بر بیمار، و تفکر سیستمیِ آمیخته با پاتوفیزیولوژی بود؛ این که از بیمار و بیماری ها می‌نویسم و در زمینه‌ی توضیح و مراقبت از بیماران، چیز هایی نیز یادمی‌گیرم (به قول یکی از اساتید، آموزش پزشکی Learning by caring است). اما خب، شرایط همیشه آن گونه که تصور می‌کنیم پیش نمی‌رود.

بنظر عدم قطعیت، در این زمانه، و در این نقطه جغرافیایی به اوج خود رسیده بود. یادم به حرف هاشم‌کیانی می‌افتد که می‌گفت؛ حضور در برزخی چنین، امکان اقدام را از انسان می‌گیرد.

من اما به چشم بطالت آن را نمی‌بینم، برای من، در دل همین احتمالِ مرگِ غریب‌الوقوع، گشایشی وجود داشت.

انگار در چنین موقعیت هایی، زندگی رنگ و لعابش بیشتر می‌شود، دیدن ارزش لحظاتی که نسبت به آن بی‌تفاوت و کرخت بوده‌ایم.

بودن کنار عزیزانمان و حضورشان.

درنگ و یافتن معنایی برای ادامه مسیر.

به همان ۲۸ اسفند برگردیم.

کشیک من جمعه بود، اما تصمیم گرفتم برای آشنایی با بخش و کار هایی که انجام می‌دهیم، یک روز زودتر، یعنی پنجشنبه، به بخش بروم.

بخش وسکولار نمازی، ساعت ۸ صبح.

وقتی رسیدم رضا،هادی و مهدی در سالن‌کنفرانس بودند، حدود ۱ ساعت منتظر ماندیم تا رزیدنت اوردر ها را مشخص کند و کارمان شروع شود.

کارمان تعویض پانسمان و نوشتن گرین‌شیت(برگه ترخیص یا خلاصه پرونده) بود، صحبت اینترن را هنوز به یاد دارم که گفت: اینجا زخم هایی می‌بینید، که شبیه‌اش رو هیچ جا نخواهید دید.

راست هم می‌گفت.

از زخم پسر ۱۱ ساله‌ای که در جنگ ترکش خورده بود، تا جوان چوپانی که از پایش یک سری فاشیا مانده بود و عضلاتی که به تفکیک مشخص شده بودند، یا آن مجروح دیگر، که بوی چرک و عفونت، و درگیری با سودوموناس را اولین بار آنجا تجربه کردم.

چیزی که تا قبل از آن برای من، تنها نامی در کتاب‌ها بود.(دقت کنید که زخم سودوموناسی به خودی خود بد بو نیست، این عفونت و چرک حاصل از آن است که بوی نامطبوعی دارد.)

تصویر رنگ مرواریدی استخوان فموراش، هنوز در ذهنم هست، زمانی که ماهیچه‌ و بافت های بعضا نکروز شده را می‌فشردیم با این امید که عفونت این بار تخلیه شود؛ اما درگیری آن قدر زیاد بود که کار از کار گذشته بود.

درد می‌کشیک و در همان حال همراهش از رزیدنت می‌پرسید: امروز پایش چطور است دکتر؟

_ اصلا خوب نیست.

+ خوب نیست !!؟ (تعجبی همراه با ترس، از صدایش مشخص بود)

_ نه اصلا خوب نیست، احتمالا باید قطع شود.

پس از سکوتی ناشی از شوک، گفت: هیچ راهی ندارد؟ نمی‌دانیم، باید ببینیم سیرش چطور است.

هر بیمار داستانی دارد، بیماری ها شاید تکراری شوند، اما بیمار ها نه.

بیمار دیگری بود که بخاطر Vascular Insufficiency، پایش را از زانو برداشته بودند، مو پسرش هر روز، تیمارگرانه و دلسوزانه از او مراقبت می‌کرد، حساسیتش نسبت به استریله بودن، پیگیری هایش و ارتباطش با سایر بیماران، او را در ذهنم ماندگار کرد. می‌گفت پدرم کارگر بود و سخت کار می‌کرد، همین باعث شد به این روز بیوفتد.

بعد از رفتنش دلمان برای او و پدرش تنگ شده بود.

امیدوارم سلامت باشد.

از اواسط فروردین بود که یکی از رزیدنت ها به من پیام داد و گفت: من این ماه بخش وسکولار هستم و مسئول برنامه های استیودنت ها.

دکتر زمانی.

نوشتارش همراه با سخت‌گیری و عصبانیت بود، همان چیزی که از رزیدنت های جراحی شنیده بودیم.

سخت‌گیر هم بود، اما جنس سخت‌گیری‌اش برای من، سخت‌گیری معقولانه بود؛ فکر می‌کنم برایش مهم بود که چیزی یادبگیریم.

برنامه تغییر کرد، و هر روز ۲ ارائه داشتیم _ تنها روتیشنی بودیم که هر روز از ۸ صبح تا ۴ عصر بیمارستان بود، باقی‌ روتیشن ها به روتیشن‌مان می‌گفتند لشکر وسکولار _ مباحثی را مشخص کرد که انتخاب کردیم و هر روز دو نفر ارائه دادند.

من آنوریسم را برداشتم.

اولین ارائه‌ی من در بالین بود و زمان زیادی برای مطالعه و اماده‌سازی آن صرف کردم. (لینک پاور پوینت را در پایین همین پست قرار داده‌ام)

تجربه این ارائه برای من، که معلمی را دوست دارم؛ خوشایند بود.

از دکتر زمانی برای اینکه چنین فرصتی را در اختیارمان قرار داد ممنونم، شاید اگر در بخش دیگر یا با رزیدنت دیگری بودیم این‌گونه پیش نمی‌رفت.

جراحی سرطان

بیمارستان سعدی، ساختمان ۱، بخش جراحی سرطان.

اولین روز حضور بالینی‌ام در این بیمارستان بود، و اولین مواجه حقیقی‌ام با سرطان.

چیزی که تا قبل از این بخش، تنها آن تصاویر کلاسیک بود و پاتوفیزیولوژی و روایت های موکرجی از آن.

با نمازی متفاوت بود، دیوار های بلندی که امکان نفس کشیدن بیشتری برایم فراهم می‌کرد، اتاق های زیاد، همراه با بیماران، و بیماری هایی متنوع. از خانمی با سرطان معده پیشرفته که آن را برداشته بودند، تا آقایی که با تومور تیروئید آمده بود.

وارد سالن کنفرانس شدم، اینترن هایمان عوض شده بودند.

این تغییر افراد بین بخش ها در ابتدا و انتهای ماه اذیت کننده است، خصوصا اگر با اینترن های خوبی همراه بوده باشی. برای ما در وسکولار این‌طور بود.

افراد با ملاحظه و باسوادی بودند، و با اینکه فرصت حضور در کنار همه‌ آنها را نداشتیم و فقط در روز های کشیک فرصتی برای گفت‌و‌گو شکل می‌گرفت، آشنایی با انها، تجربه خوبی بود.

عمدتا شبیه آن عکس هایی که به عنوان بیمار سرطانی در ذهن‌مان داشتیم نبودند، و خداروشکر که نبودند. نباید هم می‌بودند. چرا که اینجا بخش جراحی بود، جراحی سرطان.

تا آن زمان، سرطان همیشه برای با یک کنجکاوی، شگفتی، غم و ترس توامان و زیبایی همراه بود.

بعد از این تجربه ۱ ماهه، ترسِ توامان با زیبایی‌اش، بیشتر شد.

اینجا هم مثل بخش وسکولار، هر بیمار داستانی داشت. داستانی متفاوت.

خانمی با سرطان Ovary و Bladder. که به بخش های مختلف بدن‌اش متاستاز کرده بود وارد بخش شد، دقیق‌تر بگویم، آوردنش. بیمار Toxic بود و در همان نگاه اول تنفس و هموداینامیک غیرطبیعی‌اش را می‌توانستی ببینی، عرق کرده، همراه با دردی مداوم. می‌دانیم که سرطان درد ندارد و زمانی که این مرحله فرا برسد، ماجرا پیچیده شده است.

در شوک عفونی(Septic shock) بود، با دارو های متعدد تلاش کردیم که دردش را فروکش کنیم اما ارگان ها و سیستم آن چنان درگیر بودند که حتی قوی‌ترین نارکوتیک ها نیز کارایی کامل نداشت. پسر و دخترش را به یاد دارم که موقع تعویض پانسمان سایر بیماران آن اتاق از من می‌پرسیدند چه می‌شود، و پاسخی برایشان نداشتم، پاسخی که مرهم و تسکین بخش باشد، نداشتم. به او گفتم برایش اکسیژن می‌اوریم تا وضعیت نفس هایش بهتر شد و کمی به این Hyperventilation کمک کنیم و برای دردش نیز دارو می‌دهیم.

از کلاس های اخلاق پزشکی یادم بود که مهم‌ترین موضوع در مراقبت های انتهای حیات مدیریت درد است، هیچ بیماری نباید با درد جان بدهد، اگر نمی‌توانیم سرطان را درمان کنیم، دردش را مدیریت کنیم.

یکی دو روز گذشت.

صبح که آمدم دیدم جلوی اتاقش شلوغ است، رزیدنت جونیور و سینیور و یکی از پرستاران به همراه بیماربر و سوپروایزر در اتاق بودند. همچنین پسر و دخترش، قرار بود به ICU منتقل شود، همان لحظه ECG چک شد و بنظر می‌رسید در آستانه یک Ischemia به سر می‌برد. دخترش با نگرانی می‌پرسید حالا چه می‌شود؟

پرستارش گفت نگران نباشید، به ICU می‌رود تا همین مراقبت هایی که در بخش می‌گرفت را با دقت و نظارت بیشتری برایش انجام دهیم. آن روز من کشیک بودم.

تا ظهر مشغول بررسی ECG و ABG(نوار قلب و بررسی گاز های خون) او بودیم. حوالی ظهر بود که از ICU خبر رسید.

بیمارتان Expire شده است.

Expire, این کلمه در زبان انگلیسی، هرگز غم و فقدان(Grief) عزیزان را توصیف نمی‌کند، هدفش نیز همین است؛ که از کادر درمان محافظت کند، از روان آنها، از این که جلوی فرسودگی ناشی از سوگ های متعدد را بگیرد(Clinical Detachment). فکر می‌کنم تا حدی موفق هم بوده است، تا حدی.

از ریشه لاتین exspirare آمده است

ex- : به معنی “بیرون”

spirare : به معنی “دمیدن” یا “نفس کشیدن”

بنابراین، معنی تحت‌اللفظی آن “بیرون دادن آخرین نفس” است.

ورود ان به ادبیات پزشکی به زمان جالینوس(Galen) و بقراط(Hippocrates) برمی‌گردد.

آنها حیات را با “پنوما” (Pneuma) یا “نفس حیاتی” مرتبط می‌دانستند. و خروج این نفس از بدن مساوی با مرگ بود.

بنابراین در زمان رنسانس، متون لاتین پزشکی که زبان مشترک علم بودند، از واژه‌های مرتبط با “exspirare” برای توصیف مرگ استفاده می‌کردند. با ترجمه این متون به انگلیسی، “expire” به عنوان یک اصطلاح فنی و علمی وارد واژگان پزشکی شد.

استفاده از آن در مقابل مرگ موجب بی‌طرفی بالینی (Clinical Detachment) می‌شود و این به پزشک و تیم درمان کمک می‌کند تا از نظر روانی فاصله بگیرند و بتوانند کار های بعدی (مثل ثبت علت مرگ، توجیه خانواده و…) را انجام دهند.

همچنین می‌گویند استفاده از آن در مقابل واژه مرگ(Die) موجب تسکین خانواده، و حسن‌تعبیری(Euphemism) کاربردی است.

شاید بتوان گفت معادل کلمه “فوت” در فارسی است.

اما یادمان باشد، کلمه “Expire” را در تعامل‌مان با بیمار و برای توصیف فوت عزیزانشان استفاده نکنیم.

معتقدم هیچ حسن‌تعبیری برای ما که فارسی زبان هستیم در این کلمه وجود ندارد، بیگانه است، احساس درک نشدن به بیمار منتقل می‌کند، به جای آن، از همان کلمه “فوت” استفاده کنیم.

در نهایت، خبر کوتاه بود و جان‌کاه. بیمارتان فوت شده است.

پسر و دخترش درگیر سوگ شدند، همراهان سایر بیماران که سعی در دلداری آنها داشتند؛ می‌گفتند: “راحت شد”

بعد از انجام چند کار در جراحی ۴، در آسانسور بودم که وارد شد.

خودش، پسرش و بیماربر.

از قرار معلوم، اماده بود به اخر دنیا سفر کند و چندساعتی آنجا باشد.

زیر زمین بیمارستان سعدی را می‌گویم.

نمی‌دانم چرا، اما تصمیم گرفتم با او بروم.

غیرمنتظره بود، سقفی کوتاه با لوله های مشخص، دیوار های ترک خورده، در هایی آهنی که بعضا نوشته‌هایی روی آن ها وجود داشت.

ترسناک بود و مرگ از آن می‌بارید، سردخانه‌ای با ورودی باریک که تخت نمی‌توانست وارد آن شود.

پسرش به همراه بیماربر، او را وارد اتاق کردند.

من هم وارد شدم، تجربه عجیبی بود.

اتاقی سرد با تخت هایی فلزی و کیسه هایی مشکی.

هر کدامشان عزیز دیگری بوده اند، و شاید هیچ‌کدام نمی‌دانستند چه‌موقع و چه‌گونه قرار است به اخر دنیا برسند.

از معلم ها و دوستانم

بعد از فروردین ماه و بخش وسکولاری که با جنگ سپری شد بنظر بخش انکو، اولین بخش بالینی‌مان حساب می‌شود، از جهت حضور پر رنگ تر آدم ها.

این بخش برایم متفاوت بود، ماه بعد که روماتو بودم، گاها در پایان راند ها به ساختمان ۱ برمی‌گشتم، هنوز هم وقتی به آن ساختمان می‌روم من را می‌کشد، تنها یک چیز آن را متفاوت می‌کرد.

افرادی که آنجا بودند

از پرستارها و اینترن‌ها و گفت‌و‌گو هایمان در کشیک و راند و اسکژول ها گرفته، و زمان هایی که صدا می‌زدند “استیودنت انکو” یا در سالن کنفرانس در جست‌‌و‌جوی پرونده ها بودند.

تا بیماران و همراهان و داستان هایشان

از آن پیرمرد افغانی که از گیاهی برای عفونت دندان به من گفت، تا پایاب عزیز که از چشمانش مشخص بود، در جوانی چقدر زیبا بوده است و امروز بخاطر درگیری با سرطان های متعدد، در انتظار پایان، روز ها را سپری می‌کند. گریه پسرش را در گفت‌و‌گو با استاد را به یاددارم، و حضور شبانه روزی او در بیمارستان را.

و به خصوص دوستان و معلمانم.

از مهمان های جدیدمان گرفته که دوست‌داشتنی، زنده و باملاحظه بودند. و دوستان قدیمی‌تر که حضورشان، سختی روز ها را کم می‌کرد.

تا اساتیدی که از بخت‌یاری‌مان، در زمانی وارد بیمارستان شدیم که راند های اموزشی برقرار بود.

استاد طهماسی، که حرف هایش درباره فلسفه پزشکی و این که پزشک کیست، باعث شد که از سر علاقه‌ی و با شوق ، به او استاد بگویم.

در جملاتش، حرف های آشنا می‌شنیدم، بعضی از حرف هایش من را به یاد موکرجی می‌انداخت، زمانی که می‌گفت: “پزشکی درمان بیمار است، نه بیماری و نه آزمایش ها”

می‌گفت باید خاک بخش بخورید، راست هم می‌گفت.

چشمانی پرورش یافته و دستانی حساس داشت و در معاینه‌ی توده ها خبره شده بود.

یا استاد اکرمی که آشنایی‌مان با او در این بخش بود.

برایمان از اهمیت پیشگیری در سرطان گفت، از عوامل خطر، از اینکه قرار است در آینده مردم‌مان بیشتر درگیر شوند.

ترکیب جراح حاذق، و همچنین درک بالا از اقتصاد توجه و تیم‌سازی و پیش‌برد یک استارتاپ، بسیار نادر است، خوشبختانه او یکی از همین موارد نادر بود.

در اینترنی دوباره به جراحی برمی‌گردم، شاید دوباره انکو، کسی نمی‌داند.