_ هیچ وقت ABG را خوب یاد نگرفتم. حتی بعد از کنفرانس وسکولار که درباره اختلالات اسید و باز بود.
+ چرا؟ سخت نیست، اول به pH نگاه کن، اگر بالا یا پایین بود میتوانی الکالمی و اسیدمی را تشخیص دهی، بعد به CO2 و HCO3 نگاه کن. متابولیک یا تنفسی بودن را
حرفم تمام نشده بود که گفت
_ نه منظورم اینها نیست، این ها را میدانم. مشکلم با اختلالات میکس است، مثلا وقتی هم اسیدوز متابولیک و هم الکالوز تنفسی داریم. این من را گیج میکند، نمیدانم به کجا باید نگاه بکنم.
_ از اینترن پرسیدم او هم نمیدانست، فقط گفت: دکتر اگر pH نرمال هست اوکیه.
این شروع گفتوگوی ما درباره ABG بود، دومین کشیک از اولین ماه استیودنتی در بخش انکوسرجری.
بیماری را با شوک سپتیک و متاستاز منتشر، به ICU برده بودند. ABG او را برداشته بود، عکس های دیگری هم داشت، ABG بیماران مختلف، چشمم به یک اسم آشنا افتاد، “قربانعلی”.
بیماری بود که در بخش وسکولار دیده بودیم، خونریزی گوارشی، سرطان معده، هموگلوبین پایین، تنفسی که مختلف شده بود، شوک و…
زمانی که او را اینتوبه کردیم و پرستار با مهارتی فوقالعاده از شریان فمور اش خون گرفت، من آنجا بودم.
به معنی واقعی کلمه، مبارزهای تمام عیار بود با عزرائیل.
بیمارش نبود، اما عکس ABG او را، استیودنت کشیک برایش فرستاده بود.
مشخص بود میخواهد خواندن ABG را یادبگیرد؛ و این ندانستن، اذیتش میکند.
یادم افتاد که فرمولی خوانده بودیم، جزئیاتش را به یاد نداشتم، سرچ کردم و خواندم.
+ باید Expected CO2 حساب کنیم.
_ اره، این رو دکتر زمانی هم گفته بود، همان موقع که مبحث اختلالات اسید و باز را میگفت فرمول هایی را روی تخته نوشت، فکر میکنم یکی از آنها همین بود.
در مواقعی که بیمار اسیدوز متابولیک دارد، باید Expected CO2 حساب کنیم، بیشتر دربارهاش صحبت کردیم و مثال های واقعی را حل کردیم. خوشحال بودیم از اینکه این قطعه را پیدا کردیم. تا قبل از آن همیشه انگار چیزی در تحلیل هایمان ناقص بود.
آن جا گفتم این فرمول، همان قطعهی گمشدهی پازل بود.
اما هنوز درکمان ناقص بود.
کشیک تمام شده بود و در مسیر برگشت بودیم.
_ به من گفت هنوز بنظر ناقص است
باز هم کیس هایی را بررسی کردیم، اما جواب میگرفتیم.
احساسمان درست بود، چیز های زیادی را فراموش کرده بودیم.
در واقع ما فقط حالت هایی را بررسی میکردیم که مشکل اولیه Metabolic Acidosis است و ثانویه به ان مشکل دیگری (Metabolic یا Respiratory) ایجاد شده است.
این را وقتی عمیق تر مطالعه کردم متوجه شدم، سوالات خوبی مطرح شده بود که آنها را پیگیری کردم.
- این که اگر اسیدوز تنفسی، آن اختلال اولیه باشد، و بعد مشکل متابولیک ببینیم، الگو چطور است؟
- از کجا بفهمیم این pH نرمال نشان دهنده نرمال بودن است یا نشان دهنده دو اختلال متضاد که اثرشان pH گمراه کنندهای را خلقکرده است؟
- در شرایطی که هم اسیدوز متابولیک داریم و هم میزان CO2 حالتی مشابه با اسیدوز تنفسی دارد، چطور آن ها را تفکیک کنیم.
این سوالات و سوالات مشابه دیگری را آن روز پیگیری کردم و روز بعد و نهایتا به یک الگو رسیدم.
الگویی کامل، که دیگر ناقص نبود و تمام حالات را پوشش میداد.
چطور ABG را تحلیل کنیم؟
به این تصویر نگاه کنید.
۱- بررسی pH : اگر کمتر از ۷.۳۵ یا بیشتر از ۷.۴۵ باشد به معنی اسیدمی و الکالمی است. دقت کنید که یک اسیدمی (اسیدی شدن خون و افت pH به کمتر از ۷.۳۵، میتواند توسط دو مکانیسم اسیدوز متابولیک و الکالوز تنفسی ایجاد شده باشد، یعنی اسیدمی، لزوما به این معنا نیست که ما اختلال الکالوز نداریم)
۲- بررسی Primary Disorder : اینجا به غلظت بیکربنات(نرمال آن بین ۲۲-۲۶ میلیاکی والان) و فشار کربندیاکسید(نرمال آن بین ۳۵-۴۵ میلیمتر جیوه) نگاه میکنیم و به این ترتیب اختلال اولیه مشخص میشود.(اگر بیکربنات کاهش یا افزایش داشته باشد، مشکل اسیدوز یا الکالوز متابولیک، و اگر کربندیاکسید کاهش یا افزایش داشته باشد، مشکل الکالوز یا اسیدوز تنفسی است)
۳- بررسی جبران مورد انتظار : نه فقط در اینجا بلکه در هر اختلالی که در یک سیستم پیچیده به وجود میآید انتظار داریم مکانیسم های جبرانی وارد عمل شوند و در جهت ثبات و پایداری سیستم تلاش کنند.
بدن ما هم از این قاعده مستثنی نیست. زمانی که یک اختلال اولیهی متابولیک یا تنفسی داریم، به دنبال این اختلال، ابتدا مکانیسم های جبرانی وارد عمل میشوند، اما بعضا اختلال صرفا محدود به یک عامل نیست و با یک اختلال چند عاملی روبهرو هستیم، به این معنا که هر دو ارگان کلیه و ریه ما درگیر شده اند، و نه تنها توان و ظرفیتی برای جبران آن اختلال اولیه باقی نمانده، بلکه این پاتوفیزیولوژی های مختلفِ به وجود امده، اختلال ثانویهای را نیز به خلق کردهاند.
از این جهت ضروری است که میزان جبران مورد انتظار در هر اختلال اولیهای را محاسبه کنیم.
برای این کار از فرمول هایی که در تصویر بعدی قرار دادهام استفاده میکنیم.
۴- در گام بعدی نتایج را ارزیابی میکنیم و اگر یک ناهمآهنگی بین انتظار ما از جبران نرمال، و عدد به دست آمده وجود داشته باشد، اختلال ثانویه شناسایی میشود.
۵- اگر اختلال ما اسیدوز متابولیک بود لازم است، Anion Gap را محاسبه کنیم، و اگر بالا بود بعد از آن Delta Gap حساب میکنیم.
اگر پاتوفیزیولوژی اختلالات اسید و باز را بدانید، آن چه برای تحلیل ABG نیاز دارید همین ۵ مرحله است.
یک نکته مهم را همیشه یادمان باشد.
در اختلالات اسید و باز، مکانیسم های جبرانی(Compensation), هرگز pH را کاملا نرمال نمیکنند، اگر pH نرمال بود؛ باید به Mix Disorder ها مشکوک شویم.
در ادامه برای دورهی پاتوفیزیولوژی، این جدول های هریسون را ببینید و سپس این مطالب را در قالب چند موقعیت بالینی(Case) تمرین کنید.
ابتدا به سراغ اختلالات متابولیک و سپس، اختلالات تنفسی میرویم.
حالا با توجه به جدول و تحلیل آن، به سراغ کیس اول میرویم.
پاسخ کیس شماره ۱
پس از بررسی علل اسیدوز متابولیک خوب است، الکالوز متابولیک را تحلیل کنیم، سعی کنید با توجه به این جدول کیس بعد را تحلیل کنید و در زمان مطالعه کیس حتما به این جدول، و همینطور فرمول های Compensatory که کمی قبل به آن اشاره کردیم رجوع کنید.
سعی کنید ابتدا خودتان تحلیل، و بعد به پاسخ مراجعه کنید، یا حداقل ابتدا به آن فکر کنید و سپس، از توضیحات پاسخ، در جهت برطرف کردن سوالهایتان، کمک بگیرید.
پاسخ کیس شماره ۲
شاید تصور کنید بدون فهم پاتوفیزیولوژی و صرفا با تکیه بر اعداد میتوان به وضعیت اختلالات اسید-باز بیمار پیبرد، باید بگویم اینطور نیست.
فهم پاتوفیزیولوژی ضروری است. خصوصا وقتی که در همزمانی اختلالات، pH نرمال میشود.
به این کیس نگاه کنید. PH نرمال است، حالا چه کار بکنیم؟
از پاتوفیزیولوژی کمک میگیریم.
پاسخ کیس شماره ۳
در ادامه جدول اختلالات تنفسی را قرار دادهام، و موقعیت هایی بالینی که برای تحلیلشان، توجه به این جدول، و فرمول های بالا ضروری است.
نکته مهمی که در تحلیل کیس هایی با اختلالات تنفسی وجود دارد، توجه به Chronic یا Acute بودن بیماری است، به این موضوع دقت کنید.
پاسخ کیس شماره ۴
پاسخ کیس شماره ۵
یک ABG بیمارستانی دیگر نیز برایتان میگذارم، ساده تر از کیس هایی است که تحلیل کردیم، ساده تر اما پرتکرار تر، و همینطور واقعی تر.
اگر بدانیم چیز هایی که بالاتر خواندیم محدود به جدول های هریسون و سوالات ازمونی نیست، و ممکن است بیتوجهی به آن اطلاعات و اعداد، جان کسی را بگیرد، در ذهنمان ماندگار تر شود.
راستی، قربانعلیِ بخش وسکولار، چه اختلال اسید-بازی داشت !؟