ارگان نادیده‌گرفته شده

او یک روماتولوژیست بود.

خودش مهارت بالایی در معاینه داشت، از شیوه‌ی دق(Percussion) کردنش گرفته، تا زمانی که Liver span را اندازه می‌گرفت.

چهارشنبه بود که گفت از شنبه روال متفاوت خواهد شد.

هر استیودنت بیمار داشته باشد، هیستوری و پروگرس بیماران را بگیرید و پرزنت کنید.

اولین بیماری که شنبه راند شد، لوپوس داشت.

شروع کرد به سوال پرسیدن، از جزئیات هیستوری پرسید، از معاینه بالینی، از بررسی دهان و ضایعات دهانی، اندازه کبد و معاینه مفاصل.

+ در اخر گفت: طحال را بررسی کردی؟ اسپلنومگالی نداشت؟

_ فراموش کرده بود بررسی کند.

به بیمار بعدی رسیدیم، دوباره همین سوال پرسیده شد، اسپلنومگالی نداشت؟

_ فراموش کرده بود بررسی کند.

تقریبا هیچکس طحال را بررسی نکرده بود.

اهمیتی که به معاینات می‌داد خوشحالم می‌کرد، برخلاف آن چیزی بود که در بخش جراحی دیده بودیم، توجه‌اش و مهارتی که در دق کردن داشت را تا آن روز ندیده بودم، طوری که دق می‌کرد، تمایز صداها مشخص بود. فکر می‌کنم آن چیزی که به عنوان Art of medicine از آن یاد می‌شود؛ چیزی از این جنس است.

این فراموشی ها و نادیده گرفته شدن معاینات او را به هم ریخته بود و پرسید که چرا انجام ندادید و گفت:

یادتان باشد اینجا بخش داخلی است. نه جراحی!

مشخص بود که هدفش اذیت کردن و washing استیودنت ها نیست، می‌خواست چیزی یادبگیریم.

اما چرا معاینه طحال را می‌پرسید؟

چه اهمیتی دارد که در یک بیمار لوپوسی آن را بررسی کنیم؟

چرا این معاینه جزئی از routine Physical exam است؟

بنظر ریشه این نادیده گرفته شدن دو چیز است.

نخست، اینکه شیوه‌ی صحیح معاینه طحال را نمی‌دانیم.

و دوم این که فلسفه، اهمیت و چرایی لزوم انجام این معاینه برایمان روشن نیست.

به اعتقاد من مورد دوم مهم تر است، اگر چرایی، اهمیت، لزوم و فلسفه آن را بدانیم، به دنبال یادگیری شیوه صحیح معاینه هم می‌رویم.

ادامه این متن جست‌و‌جوی من هست برای پاسخ به دو پرسش بالا.

بخش اول: نخستین صورت بندی

در متون منسوب به بقراط (Hippocratic Corpus)، بدن انسان از چهار خلط تشکیل می‌شود:

خون (blood)، بلغم (phlegm)، صفرا (yellow bile) و سودا (black bile).

این نظریه بیش از آن که مدلی زیستی باشد، یک نگاه کل‌نگر به انسان بود که در آن، سلامت درپی تعادل اخلاط حفظ می‌شود.

و بیماری، به دنبال اختلال در این اخلاط به وجود می‌آید.

شخصیت فرد را نیز غلبه یک خلط بر سایرین مشخص می‌کند.

در این چارچوب، سودا (black bile) نقشی کلیدی داشت؛ ماده‌ای که نه فقط به بدن، بلکه به روان انسان نسبت داده می‌شد و افزایش آن، با حالاتی مانند اندوه، درون‌گرایی و تفکر عمیق همراه دانسته می‌شد.

اما نقطه‌ای که طحال وارد یک جایگاه مشخص‌تر می‌شود، در آثار جالینوس (Galen) است.

گالن که نظام بقراطی را توسعه داد، بدن را یک سیستم عملکردی دقیق‌تر تصور کرد. در این نظام کبد محل تولید خون است، قلب گرما و حیات را سبب می‌شود و مغز عضو رئیسه‌ای که مرکز اعمال است، و طحال محلی مرتبط با سودا.

در نگاه گالن، طحال به‌نوعی نقش «تنظیم‌کننده و پالایشگر سودا» را داشت؛ یعنی جایی که مادهٔ سنگین و تیره (black bile) در آن جمع یا تعدیل می‌شد.

در فلسفه طبیعی یونان، به‌ویژه در سنت ارسطویی، انسان یک «جهان کوچک» (microcosm) تلقی می‌شد.

یعنی در این چارچوب، اخلاط صرفا مایعاتی زیستی نبودند؛ بلکه معادل نیروهای کیهانی و روانی بودند. و تصور بر این بود که افزایش سودا (که به طحال نسبت داده می‌شد) باعث حالتی از اندوه پایدار، گوشه‌گیری، تفکر وسواسی، و در موارد شدید، اختلال روانی می‌شود.

واژهٔ melancholia نیز به همین موضوع اشاره دارد: melas به معنی «سیاه» و chole به معنی «صفرا». یعنی: «صفرای سیاه».

بعدها همین واژه به «ملانکولی» و سپس به مفهوم اندوه و افسردگی راه پیدا کرد.

در قرون بعد که پزشکی جالینوسی وارد جهان اسلام شد این مفهوم و ارتباط این مایع سیاه(اَسوَد) با حالات روانی، به ادبیات عرفانی هم وارد شد؛ به طوری که مرکز تجربیات عمیق انسانی/عرفانی را به آن نسبت می‌دادند.

خال یا نقطه‌ی سیاهی در عمق وجود فرد که محل احساسات است، و به آن “سویدا” می‌گویند. این موضوع را در ادبیات‌مان به زیبایی می‌توانیم ببینیم. از سنایی تا مولوی و حافظ.¹²³

سویدای دل من تا قیامت _ مباد از شوق و سودای تو خالی

1. Galenism: Rise and Decline of a Medical Philosophy ↩︎
2. Stanford Encyclopedia of Philosophy ↩︎
3. Hippocratic Corpus, On the Nature of Man ↩︎

بخش دوم: اهمیت طحال در چیست

اهمیت آن در کلاس های استدلال بالینی برایم روشن تر شد، در مبحث اپروچ به انمی با آن مواجه شدم.

این جدول هریسون را می‌گویم.

به تنوع مکانیسم ها و عواملی که می‌توانند منجر به اسپلنومگالی شوند نگاه کنیم.

محدود به بیماری های خونی نیست. از انوریسم و نارسایی قلبی گرفته، تا لوپوس و RA، می‌توانند آن را ایجاد کنند. فایده این جدول برای من دو چیز است.

اول این که به من چارچوب و دسته‌بندی ذهنی میده که هر وقت طحال بزرگ می‌بینم در یکی از این سه دسته در نظر بگیرم:

• به علت نیاز به افزایش کار طحال
• به علت جریان خون غیرطبیعی طحال
• به علت اینفیلتریشن طحال

اگر طبق تعریف، massive splenomegaly را ببینیم که تشخیص هایمان محدود تر هم می‌شود.

نکته دیگری که آن را ارزشمند می‌کند این است که در افراد سالم معمولا لمس نمی‌شود(البته بسته به محل طبابت، لمس آن در بزرگسال سالم بین ۳ تا ۶۰ درصد گزارش شده است اما By exclusion است، نه اینکه همان اول بگوییم مشکلی نیست)

و مهم تر آن که انجام آن ارزان، در دسترس و سریع است. اما ساده نیست. آن را یک عضو “فرار” در معاینات فیزیکی می‌دانند.

The spleen is an elusive organ on physical examination

بنابراین دلیل ورود آن به معاینات کامل شکم در قرن ۱۹ نیز همین موارد است.

بخش سوم: چطور طحال را معاینه کنیم

شیوه معاینه و لمس آن ساده نیست.

باربارا می‌گوید طحال در حالت طبیعی قابل لمس نیست حتی وقتی بزرگ می‌شود هم ممکن است به‌راحتی لمس نشود. بنابراین عدم لمس آن، اسپلنومگالی را رد نمی‌کند. اما لمس آن اهمیت دارد و ما را به سمت تشخیص یک بیماری سیستمیک هدایت می‌کند.

Splenic examination is challenging but clinically important, especially when systemic disease is suspected.

شیوه معاینه

در ابتدا بیمار باید در وضعیت خوابیده به پشت (supine) قرار گیرد، با زانوهای کمی خم تا دیواره شکم شل شود. این شل شدن عضلات شکم اهمیت زیادی دارد، چون هرگونه انقباض عضلانی می‌تواند مانع لمس لبه طحال شود.

معاینه از نگاه کلی به شکم آغاز می‌شود، اما هنگام رسیدن به شک بالینی، تمرکز به سمت ربع فوقانی چپ (left upper quadrant) معطوف می‌شود.

در مرحله لمس (palpation)، دست معاینه‌کننده به‌صورت تدریجی و سیستماتیک روی شکم حرکت می‌کند. تکنیک کلاسیک این است که از ربع تحتانی راست شروع شده و به‌تدریج به سمت LUQ پیش برویم، در حالی که از بیمار خواسته می‌شود نفس عمیق بکشد. علت این کار این است که در هنگام inspiration، دیافراگم پایین می‌آید و طحال نیز همراه آن به سمت پایین و جلو حرکت می‌کند، و این بهترین فرصت برای لمس آن است.همزمان، دست دیگر می‌تواند از پشت بیمار در ناحیه دنده‌های چپ قرار گیرد تا به بالا آمدن طحال کمک کند و فضای بهتری برای لمس ایجاد شود. در این حالت معاینه‌کننده به دنبال یک ساختار نرم، معمولاً غیرقابل فشرده شدن و با لبه مشخص است که با تنفس حرکت می‌کند. اگر چنین ساختاری در زیر لبه دنده چپ لمس شود، احتمال بزرگی طحال مطرح می‌شود.

در مرحله بعد، از دق (percussion) نیز می‌توان کمک گرفت. دق در فضای Traube’s space (ناحیه‌ای نیمه‌هلالی در سمت چپ قفسه سینه تحتانی) اگر به جای صدای tympanic طبیعی، صدای dull ایجاد کند، می‌تواند به نفع بزرگی طحال باشد، هرچند این روش حساسیت محدودی دارد و بیشتر نقش کمکی دارد تا تشخیصی قطعی.

در ویدیو‌ی بالا، روش معاینه کلاسیک طحال را دیدم.

در ادامه اما ویدیویی بارگذاری کرده‌ام که با روش هایی دیگر، طحال را معاینه می‌کند، دیدنش خالی از لطف نیست.