کلمات دو کاربرد دارند.
اولین آن ها کمک به بهتر فکر کردن است.
این تمایز کلامی و تعاریف، و تفاوت های مفاهیم نزدیک به هم در پزشکی، فهمی که ما از سیستم، نشانه ها، و بیماری ها داریم را متفاوت میکند.
بعضی اصطلاحات چتری وجود دارند که تقریباً همه آنها را بارها در کتابها میبینیم، اما بر بالین بیمار، متوجه میشویم تصویر بالینی روشنی از آنها در ذهن نداریم.
یعنی تعریف، در کنار تصویر بالینی، ساخته نشده و به یک فهم یکپارچه درباره آن نرسیدهایم.
اصطلاحات چتری(Umbrella term) در پزشکی کم نیستند.
فهم من این است که به تمایز آنها، آن گونه که باید توجه نکردهایم.
این که در Pulmonary System, توصیف Distress چیست و چه تفاوتی با Failure دارد، نشانه های هر کدام چیست؟
این که یادمان باشد اینها بیماری نیستند؛ بلکه یک وضعیت را به ما نشان میدهند، یعنی بدن، با ما گفتوگو میکند، درباره یک پدیدهی Internal و درونی.
و خود این پدیده، میتواند توسط عوامل و مسیر های مختلفی به وجود امده باشد، که باز هم ما برای فهم بهتر هر یک از این مسیر ها، نامی انتخاب میکنیم، و به آن میگویم؛ بیماری.
اگر راههای هوایی در معرض آسیب مزمن دچار التهاب شوند، این التهاب میتواند سبب هایپرتروفی غدد موکوسی، افزایش تعداد سلولهای گابلت و تولید بیش از حد ترشحات شود.
نتیجه آن است که، موکوس بیشتر، همراه با التهاب و ضخیم شدن دیواره راههای هوایی، بهتدریج مسیر عبور هوا را باریک میکند.
وقتی این فرایند بهصورت بالینی با سرفه خلطدار، حداقل ۳ ماه در سال و در دو سال متوالی تظاهر کند، آن را Chronic bronchitis مینامیم.
در مقابل، اگر آسیب بیشتر متوجه بخشهای انتهایی سیستم تنفسی باشد، تعادل طبیعی بین عوامل تخریبکننده و محافظ بافت ریه به هم میخورد.
بهتدریج دیوارههای آلوئولی تخریب میشوند و خاصیت ارتجاعی ریه کاهش پیدا میکند. مرز میان تعداد زیادی آلوئول کوچک از بین میرود و فضاهای هوایی بزرگتر اما کماثرتر ایجاد میشوند؛ انگار بهجای تعداد زیادی بادکنک کوچک و مستقل، چند بادکنک بزرگ و بههمپیوسته داشته باشیم.
این وضعیت را آمفیزم مینامیم.
و نهایتا هر دوی اینها، زیر چتر COPD قرار میگیرند.
در واقع COPD بیشتر از آن که نام یک آسیب منفرد باشد، چارچوبی برای توصیف مجموعهای از اختلالات راه هوایی و آلوئولی است که در نهایت به محدودیت پایدار جریان هوا منجر میشوند.
این نامگذاریها در اصل تلاشی برای فهم بهتر مسیر آسیب هستند؛ مسیری که پاتولوژی ایجاد میکند.
این مقدمه را گفتم که اهمیت “کلمات” و داشتن تصویر و تعریف شفاف را در یادگیری بهتر درک کنیم.
و همینطور نقش آن در تصمیم گیری ها و ساخت زبان مشترک.
در ادامه بیشتر به تفاوت Distress و Failure میپردازیم، و به بهانه یادگیری تفاوت این دو نشانه، مدلذهنیمان در رویکرد به مطالب پزشکی را، متفاوت تر، بنا میکنیم.
در حالت طبیعی، تنفس تقریباً بدون زحمت انجام میشود.
مغز بهطور مداوم سطح اکسیژن، دیاکسید کربن، pH، مقاومت راه هوایی و وضعیت مکانیکی ریه را بررسی میکند.
اگر اکسیژن کاهش پیدا کند، CO₂ بالا برود، راه هوایی تنگ شود، ریه سفت شود یا نیاز متابولیک بدن افزایش پیدا کند، مراکز تنفسی در ساقه مغز پاسخ میدهند: «باید بیشتر و قویتر نفس بکشیم.»
نتیجه این پاسخ، افزایش تعداد تنفس، افزایش عمق تنفس و فعال شدن عضلات کمکی تنفس است؛ چیزی که ما از بیرون بهصورت دیسترس تنفسی میبینیم.
کلمه Respiratory distress در واقع نام یک بیماری مشخص نیست، بلکه یک وضعیت یا سندرم بالینی است که به ما میگوید سیستم تنفسی تحت فشار قرار گرفته است.
در منابع معمولاً با مفهوم «افزایش تلاش تنفسی» تعریف میشود.یا به بیان تعاریف مرجع:
“Respiratory distress is a state of increased work of breathing due to impaired oxygenation, ventilation, or increased respiratory demand
یعنی: «دیسترس تنفسی وضعیتی است که در آن به علت اختلال در اکسیژناسیون، تهویه یا افزایش نیازهای متابولیک، تلاش تنفسی افزایش یافته است.»
عبارت کلیدی در این تعریف «increased work of breathing» یا افزایش کار تنفسی است.
در مقابل، Respiratory failure یا نارسایی تنفسی مفهوم متفاوتی دارد.
تعریف عملکردی آن در منابع به این شکل بیان میشود.
Respiratory failure is the inability of the respiratory system to maintaim adequate gas exchang
یعنی: «نارسایی تنفسی، ناتوانی سیستم تنفسی در حفظ تبادل گازی کافی است.»
این تفاوت بهظاهر ساده، از نظر بالینی مهم است.
دیسترس یعنی بدن هنوز در حال جبران است؛ نارسایی یعنی مکانیسمهای جبرانی دیگر نتوانستهاند عملکرد را حفظ کنند.
شاید مهمترین سوالی که بدون پاسخ رهایش میکنیم این باشد:
نمود این تعریفِ کتابی وقتی بر بالین بیمار حاضر شویم، چگونه است.
سوالات دیگری هم میتوان پرسید، از جمله اینکه:
این نشانه به ما چه میگوید؟
در مواجه با آن چه کار باید بکنیم؟
چقدر زمان داریم؟
چه بیماری هایی این نشانه ها را ایجاد میکنند؟
وقتی بیماری را میبینیم که دچار دیسترس تنفسی شده است، به ظاهرش نگاه کنید:
معمولاً تنفس سریعتر شده است.
عضلات گردن و شانهها درگیر میشوند.
عضله استرنوکلیدوماستوئید برجسته میشود.
پرههای بینی باز میشوند.
فضای بین دندهها یا زیر دندهها به داخل کشیده میشود و بیمار ممکن است در وضعیت tripod قرار بگیرد؛ یعنی به جلو خم شود و دستها را روی زانو بگذارد تا عضلات کمکی بهتر عمل کنند.
یکی از نکات بسیار مهم، تغییر در نحوه صحبت کردن بیمار است.
اگر بیمار بتواند بهراحتی جملات طولانی بگوید، احتمالاً شدت دیسترس کمتر است.
اما بیماری که بین هر چند کلمه مجبور میشود نفس بکشد یا تککلمهای پاسخ میدهد.
«میتونم… نفس… بکشم… ولی… سخته…»
وقتی بین هر کلمه نفس میگیرد، در وضعیت نگرانکنندهتری قرار دارد.
علاوه بر اینها، بیقراری، اضطراب، تعریق و در مراحل شدیدتر گیجی یا کاهش سطح هوشیاری میتوانند دیده شوند.
نکتهای که در مطالعه کتاب ها فراموش میکنیم این است، که فهمِ این Distress در بیماران، چیزی از جنس کشف است.
بیمار به شما نمیگوید من Distress دارم.
او نهایتا تجربه خود را توصیف میکند، آن هم اگر شما شک کنید و بپرسید.
ممکن است بگوید:
«نفسم بالا نمیاد»
«هوا بهم نمیرسه»
«انگار دارم خفه میشم»
«باید زور بزنم تا نفس بکشم»
«نمیتونم یه نفس عمیق بکشم»
«وقتی حرف میزنم نفسم قطع میشه»
«باید بشینم تا بتونم نفس بکشم»
«دراز بکشم بدتر میشم.»
و این جملات همگی معنای یکسان ندارند.
«سینهام بسته شده» بیشتر ما را به برونکواسپاسم و آسم هدایت میکند.
«وقتی دراز میکشم بدتر میشم» بیشتر به ارتوپنه و نارسایی قلبی سوق میدهد.
«نمیتوانم نفس عمیق بکشم» میتواند در اضطراب، درد پلور یا مشکلات مکانیکی دیده شود.
بنابراین باید صحبت بیمار را Medicalize کرد، و زبان بیمار را به زبان پاتوفیزیولوژی ترجمه کنیم.
دیسترس تنفسی میتواند از چندین مکانیسم مختلف ایجاد شود.
● ممکن است راه هوایی تنگ شده باشد مانند آسم یا COPD.
● ممکن است ریه سفت شده باشد؛ مانند پنومونی، ادم ریه یا ARDS.
● ممکن است اکسیژنرسانی مختل شده باشد؛ مثل آمبولی ریه.
● گاهی دفع CO₂ دچار مشکل شده است؛ مانند COPD پیشرفته یا ضعف عضلات تنفسی.
● حتی ممکن است خود ریه سالم باشد اما نیازهای متابولیک بدن افزایش یافته باشد؛ مانند سپسیس، تب شدید یا اسیدوز متابولیک.
یکی از اشتباهات شایع این است که افراد تصور میکنند اگر SpO₂ طبیعی باشد، پس بیمار دیسترس ندارد.
این تصور غلط است.
بیماری با حمله آسم ممکن است تعداد تنفس ۳۵ در دقیقه داشته باشد، عضلات فرعی او فعال باشند و واضحاً برای هر نفس تلاش کند اما هنوز SpO₂ طبیعی داشته باشد؛ زیرا بدن موفق شده با افزایش تلاش تنفسی وضعیت را جبران کند.
از طرف دیگر، بیماری که خسته شده و دیگر توان جبران ندارد ممکن است حتی آرامتر به نظر برسد، اما وارد نارسایی تنفسی شده باشد.
به همین دلیل گاهی کم شدن ظاهری دیسترس خبر خوبی نیست.
یادمان باشد، بیماری که قبلاً با قدرت برای نفس کشیدن تلاش میکرد اما اکنون آرام، خوابآلود و کمتحرک شده است، ممکن است از مرحله جبران عبور کرده و وارد مرحله شکست تنفسی شده باشد.
بهتر است این متن را با ویدیو زیر از دکتر Carlo Oller تمام کنیم.