داخلی.
فکر می‌کنم برای همه ما، داخلی، با آن سریال های پزشکی، با اپروچ های هریسون، با فکر کردن و حل مسئله گره خورده است.
برای من هم اینطور بود. علم مادر.
همینطور هم هست، حقیقتا علم مادر است، اما پیش‌فرضی که در ذهن ما شکل گرفته بود برای استیودنت و مقطع استیودنتی نیست و زود است که بخواهیم داخلی را با این تجربه قضاوت کنیم، اما دوست دارم کمی درباره‌اش بنویسم.
درباره هسته‌‌ی پزشکی، که همیشه درباره‌اش می‌شنیدیم، و این بار قرار بود آن را تجربه کنیم.
قبل از شروع لازم است تا درباره ساختار بخش و گروه داخلی باهم صحبت کنیم تا فضا در دانشگاه شیراز برایتان شفاف تر شود.
در این بخش هر روتیشن تقسیم می‌شود، در گروه های حداکثر ۴_۵ نفره تقسیم می‌شویم یا به قول بچه ها، Split می‌شویم.
من تصمیم داشتم تنها اولویت دهم، تا بتوانم داخلی را در محیطی ناآشنا و به شکلی متفاوت، تجربه کنم. اما نهایتا با مهدی، باهم اولویت دادیم.
مهدی جوکار، یک رفیق.
آن بخش هم مثل جراحی، نماینده لاین های استیودنتی بودم؛ و مسئولیت لاین بندی‌ها و قرعه‌کشی و تنظیم برنامه درمانگاه با من بود، اگر می‌دانستم چنین است و درگیری های زیادی دارد، قبول نمی‌کردم، معتقدم ظرفیت ذهنم، و زمانم را نباید با فعالیت های بدون خروجی مفید پر کنم. اما، نمی‌دانستم. و این ندانستن و نماینده ماندن، خوبی هایی هم داشت.
خوبی، از جنس آشنایی با دوستانی جدید.
ما در داخلی ۱۲ لاین بودیم، و هر لاین، هر دو هفته در یک بخش و یک بیمارستان حضور داشت و یک دوهفته هم، به درمانگاه اختصاص داشت.
روزی که برای قرعه‌کشی به نمازی رفته بودم، و با دکتر نیک‌کردار و سجادی‌نیا قرعه‌کشی کردیم؛ هنوز در ذهنم زنده است. (من و دکترسجادی‌نیا همچنان در انکوسرجری بودیم و درگیر آزمون پایان بخش آن)
خوشحال بودم که لاین ۹ در آمدیم، بخاطر بخش گوارشی که داشت.
اما متاسفانه یا خوسبختانه، بخاطر تعمیرات بخش گوارش نمازی، ما باید تقسیم می‌شدیم، ۵ نفری که به لاین ۹ خورده بودیم، هر کدام، جداگانه تقسیم شدند و دوهفته اول را در بخش دیگری گذراندیم.
بخشی که به من افتاد، روماتو بود، روماتولوژی.
بخش اول | روماتولوژی
یک اردیبهشت ۱۴۰۵، در بیمارستان فقیهی، همان نقطه از مکان و زمان بود که درگیری من با روماتولوژی، و درگیری روماتولوژی با من، شروع شد.
بیمارستان فقیهی بود، یعنی همان جایی که جراحی انکولوژی را گذرانده بودم. طبقه دوم. ابتدا پیدا کردنش مشکل بود، انگار که در جزیره‌ای، مجزا از بخش اصلی بیمارستان، قرار گرفته است.
چهره اینترن ها، و استیودنت ها برایم جدید بود و آنها را نمی‌شناختم.
او که من را به سبب نمایندگی، می‌شناخت گفت: دکتر باسخاوت شمایی؟ و صحبت‌مان با شیوه هیستوری گرفتن و ثبت پروگرس ادامه پیدا کرد.
از اینترن ها یکی را می‌شناختم، از سیتینگ دانشگاه و روز هایی که من علوم پایه بودم و او در بالین. پسری با قد متوسط، موهای فر، عینکی نیم‌دایره‌ای، که معمولا می‌خندید.
اسمش نیما بود. نیما پرهود.
اینترن های خوبی داشتیم، کارشان را بلد بودند.
رفتیم که بیمار بگیریم، پرونده ها را نگاه کردم، بیمار ها زیاد نبودند، و دو پرونده مانده بود، و من، که دوست داشتم در این بخش بیمار پیچیده داشته باشم. رفتم و به حال عمومی دو بیمار نگاه کردم، وقتی وارد اتاق شدم، با پاهایی رو به رو شدم قرمز، با زخم های متعدد، کم‌توان، دستانی به فرم Ape hand و پیرمردی که با چشمان گرد و موهای سفید دراز کشیده و به من نگاه می‌کند.
خودش بود، بیمار من، انصاری است.
هیستوری کاملی از او گرفتم و به باقی استیودنت ها گفتم که بیاییند تا هم آنها، این بیمار را ببینند. و هم من، اگر سوالی را نپرسیدم، توسط آنها پرسیده شود و هیستوری گرفتن را یادبگیریم.
به اتاق کنفرانس برگشتیم، در انتهای بخش بود و پنجره‌اش رو به خیابان، بزرگ بود، اما مثل انکولوژی صندلی های کمی داشت.
مشغول مرتب کردن هیستوری و خواندن درباره بیمارم بودم، که مردی میانسال، با شلوار پارچه‌ای و پیراهن آبی، در حالی که می‌خندید وارد اتاق شد. استاد محمدعلی نظری‌نیا بود.
اینجا(ارگان نادیده گرفته شده) از او گفته‌ام و این نوشته را بیشتر طولانی نمی‌کنم.
همین‌قدر می‌گویم که معاینات بالینی را اولین بار از او یادگرفتم، ریزبین بود و معاینه برایش پررنگ. از سایز کبد تا ضایعات دهانی، از معاینات مفاصل تا صدا های ریه، همگی مهم بود.
کمی از انصاری بگویم، او ANCA associated vasculitis داشت. چون درباره‌اش سوال می‌پرسیدم استاد گفت، همین مبحث را بخوان و ارائه بده. این موضوع برای من یادگیری داشت. از اپروچ به ANCA و انواع آن و دسته‌بندی بیماری هایش.
معاینه انصاری را دوست داشتم، متفاوت بود و سیر بهبودش را می‌دیدی، اما بعد از دو روز عصبانی شد، حوصله‌ی معاینه شدن را نداشت، با عصبانیت گفت: اگر من را معاینه کنی به خدا فحش می‌دهم، برو بقیه را معاینه کن، چرا نمیری سراغ اونا، دست از سر من بردار.
اولین تجربه برخورد من با چنین پدیده‌ای بود.
من با او صحبت کردم و آن روز معاینه‌اش نکردم، فردا که وارد بخش شدم، متوجه شدم که دیروز دنبالم گشته است، می‌خواسته عذرخواهی کند، پسرش می‌گفت دکتر پدرم منظوری ندارد و صبح ها و کلا این چند روز بخاطر عدم مصرف بی‌حوصله شده است. خودش هم چندین بار عذرخواهی کرد.
گفتم اشکالی ندارد، درک می‌کنم.
اتاق او هم، مثل سالن کنفرانس، پنجره‌ای با نمای متفاوت داشت، می‌توانستی دانشکده را ببینی. من نمای پنجره های بخش روماتو را دوست داشتم.
انصاری اما تنها بیمار آن بخش نبود، اسکلرودرما یکی از جذاب ترین، و دردناک ترین بیماری هایی بود که تا به آن لحظه دیده بودم.
جذاب، از این جهت که چقدر این سیستم فیزیولوژی انسانی می‌تواند پیچیده باشد، و ما چنین تظاهرات بالینی و تغییر چهره‌ای را در فردی ببینیم که در ابتدا چهره‌ای طبیعی داشته است.
و دردناک از این جهت، که ما چنین تظاهرات بالینی، و تغییر چهره‌ای را، در فردی ببینیم که تا چندی پیش چهره‌ای طبیعی داشته است.
اسکلرودرما، لوپوس، وسکولیت ها و یووایتیس، اینها بیماری های پرتکرار بخش روماتولوژی بودند که در آن دو هفته دیدم.
بخش دوم | نفرولوژی
بعد از روماتو، وقت آن بود که ما _اعضای لاین ۹_ در بخش نفرو ۳، ادامه داخلی را در کنار هم پیش‌ببریم.
دو مهمان جدید هم داشتیم.
هر دو از بندرعباس، هر دو دوست داشتنی، اما با ویژگی های رفتاری کاملا متفاوت.
درواقع شیرازی هایی بودند که بندرعباس درس می‌خواندند.
خوشبختانه، این بخش هم، با همان اینترن های روماتو بودیم.
روز اول، بیماران را تقسیم کردیم، نام هایی که بر صفحات هیستوری و پروگرس بیماران بود، آشنا بود. _دیدن این نام های آشنا در بیمارستان را دوست دارم_
هم‌روتیشنی هایم بودند، البته، هم‌روتیشنی برای کسی که او را سالها می‌شناسی کلمه مناسبی نیست، عادل را می‌گویم. نهایتا بیمار ها را تقسیم کردیم. بیمار من اقای حبیبی بود.
پیرمردی کوتاه‌قد، با موهای کوتاه سفید، شدیدا شوخ‌طبع، مهربان، با چشمان درشت و صورتی گرد.
وارد اتاق شدم و خودم را به او معرفی کردم.
سلام، من دکتر باسخاوت هستم، از امروز من پزشک مسئول پیگیری و انجام معاینات شما هستم. خندید و تشکر کرد و باهم دست دادیم.
شرح حالش را خوانده بودم، اما رفتم که دوباره از او سوال کنم، سوالات خودم را بپرسم، خودم سوال بپرسم، و حرف هایش را، این‌بار، خودم بشنوم.
نوشته شده بود که ۶۳ ساله است، از او پرسیدم اقای حبیبی شما چند سالتونه.
گفت ۷۳. گفتم، من پرونده‌ات را خوانده‌ام واقعا ۷۳ ساله‌ای؟
خندید و گفت، نه دکتر شوخی کردم ! درباره بیماری ها، ورم پاها و آن هیدروسل بزرگش نیز شوخی می‌کرد.
مشکلش Focal Segmental Glomerulonephritis بود، پروتئینوریا داشت و دچار یک pitting edema شده بود، در آزمایش مدفوعش نیز خون مخفی خوانده بودند و سابقه کیست هیداتید را نیز ذکر می‌کرد.
بیماران نفرو معمولا AKI و CKD بودند یا بیماران پیوندی و دیالیزی. البته ما سندروم آلپورت هم دیدیم که تشخیصش جالب بود. آلپورت یک سندرم با یک تریاد کلاسیک است: درگیری کلیه، گوش داخلی، و چشم. مشکل آنها در غشای پایه است که در اثر جهش در ژن های کلاژن نوع ۴ ایجاد می‌شود.
زمانی که برای معاینه او رفتم و صدایش کردم، صدایم را نمی‌شنید و باید چند بار تکرار می‌کردم، این تطابق یافته های بالینی و یافته هایم در کتاب ها، موضوع را در ذهنم ماندگار می‌کند.
تا قبل از روز اول، و تا قبل از آمدنش، نمی‌دانستم که او استادمان است. از آن جلسات مقدمات بالین که در بیمارستان، هیستوری گرفتن را تمرین می‌کردیم او را می‌شناختم. استاد مهسا ترابی را می‌گویم. انسان، پزشک و یک مادر.
وقتی وارد شد و متوجه شدم که در این بخش قرار است او استادمان باشد، خوشحال شدم.
روند ما در نفرو، با ارائه هایی از مباحث شایع و پراهمیت همراه بود، UA و AKI و CKD و Proteinuria، و Hematuria از جمله این مباحث بودند.
بنظر مهم‌ترین آورده‌ای که یک نفر می‌تواند از نفرو، داشته باشد، فهم همین چیز هایی است که خواندیم و استاد ترابی برایمان ارائه کردند، به همراه اختلالات سدیم و پتاسیم.
من که در بخش روماتو معاینات را تمرین کرده بودم، در بخش نفرو هیستوری گرفتن را _به آن شکلی که انتظار می‌رفت در بخش داخلی بنویسیم_ تمرین کردم.
به طوری که دو برگه هیستوری مجزا را باید با منگنه به هم می‌چسباندم.
جو خوبی بین‌مان بود، از استاد و رزیدنت تا استیودنت ها.
فلو های خوبی هم داشتیم، او بود که Kidney biopsy را برای اولین بار از نزدیک به ما نشان داد.
حتی پرستار ها و سیستم پرستاری حاکم در آن بخش نیز _ به لطف خانم یزدی _ منظم بود، و این ترکیب نظم و آرامش، فضا و جو آنجا را نیز آرام کرده بود.
در یکی از کشیک هایم، در ایستگاه پرستاری، یک تابلوی نقاشی توجه مرا به خود جلب کرد.
این را چه کسی کشیده؟
کار یکی از اینترن هایمان است.
چند سال پیش این نقاشی را کشیده بود و آن را به بخش هدیه داده بود. نامش را پرسیدم، اما نمی‌دانستند.
تصویر زمینه این نوشته، نقاشی همان اینترن گمنام است.
فکر می‌کنم چیزی که یک بخش را خوب، لذت‌بخش و دوست‌داشتنی، یا بد، عذاب‌آور، و دوست نداشتنی می‌کند، برای من، تنها یک چیز است.
آدم ها.
افرادی که ساعات راند ها را با آنها می‌گذرانی، در کنارشان کشیک می‌روی مهم‌اند. ما در نفرو این آدم ها را داشتیم. این که روندت برای یادگیری در کشیک‌ها و راند ها چیست مسئله‌ی دوم است.
به او گفتم که کشیک های نفرو، زود تمام می‌شود، ما هم مجبوریم تا ساعت ۴ بمانیم، من تصمیم دارم که مبحثی را بعد از کشیک، گروهی بخوانیم و توضیح دهیم، اینطور بهتر یادمی‌گیرم.
موافق بود و استقبال کرد.
اتفاقا آن کشیک بیشتر طول کشید و درگیری های خرد، زمان‌مان را دزدید، از جست‌و‌جوی پرینتری سالم برای پرینت گرین‌شیت ها تا رفتن به بخش CT برای دریافت تصاویر. اما نهایتا کار ها تمام شد.
چون نفرو را خوانده بودم، و بخش قبلی او ریه بود، و همچنین بخاطر آزمون پایان بخش داخلی. مبحثی که انتخاب کردیم COPD و Asthma بود.
سالن کنفرانس بخش های نفرو، مناسب نبود، کوچک است، و زمین آنجا می‌لرزد! نمی‌دانم بخاطر تاسیسات است یا مترو این را سبب می‌شود. نهایتا به بخش وسکولار رفتیم، همان بخشی که دوماه قبل آنجا بودم.
از پاتوفیزیولوژی گفتیم، از تفاوت Blue bloater و Pink puffer و شاخص های تشخیص و تظاهرات بالینی آن و تفاوتی که با آسم دارد.
پایان نفرو، باز هم جدا شدیم، مهمان به خانه برگشت و اینترن هایی که از روماتو با آنها بودم، قرار بود به ریه نمازی بروند. بخش بعدی من اما ریه فقیهی بود.
بخش سوم | ریه
سقف کوتاه و راه‌رویی باریک داشت، با سالن کنفرانسی بسیار کوچک.
احساس خوبی به آن بخش نداشتم، شاید بخاطر اینترن ها و بچه های عفونی بود که با ما بودند و بی‌نظمی‌شان را نمی‌توانستم تحمل کنم.
اینکه اینترن ها مریض نگیرند و آنها را نشناسند، خود به تنهایی قابل قبول نیست.
اما اینکه بعد از استاد _آن هم زمانی که خود استاد دیر می‌آید_ به بیمارستان بیاییند اصلا پذیرفتنی نیست.
من ریه و مباحث این تخصص را دوست دارم، پروسیجر دارد، بیمارستان و درمانگاه دارد، با مسئله‌ای درگیری که جزء شایع ترین بیماری های امروز است (آسم را می‌گویم)، بیماری های مزمن دارد، و بیماری هایی که نمود بیرونی آنها را می‌بینی و بیمار می‌بیند که چگونه بهتر می‌شود.
اما بخش ریه را، به اندازه دو بخش قبل دوست نداشتم، دلیلش هم موضوعات مختلف بود، هم استاد، هم اینترن ها، هم استیودنت ها و هم وضعیت خودم در آن بخش.
معتقدم در هر بخشی یادگیری می‌تواند وجود داشته باشد، اما هربخشی الزاما لذت بخش نیست. ایرادی هم ندارد، دلیل هم نمی‌شود که چنین موقعیت ها و شرایطی را، بهانه کنیم برای کم‌کاری هایمان، اگرچه سخت تر است، اما لازم است متفاوت عمل کنیم. یعنی تا جایی که می‌توانیم و به گونه‌های مختلف کنش و تلاشمان در این راستا باشد.
تصمیم من در این بخش این شد که در زمان آزاد بعد از راند ها و کار های روتین بیماران، بیشتر به سمت مطالعه بروم و بخش کمتری از زمانم را نیز به معاینات بالینی و تحلیل بیماران بخش اختصاص دهم.
فکر می‌کنم انتخاب خوبی بود.
بیماران من در بخش ریه، همان بیماری هایی داشتند که در سالن کنفرانس بخش وسکولار آنها را خوانده بودم.
یکی COPDو دیگری آسم داشت.
مردی که سال ها سیگار می‌کشید و من می‌توانستم hoover’s sign را موقع تنفس در او ببینم. سینه‌اش اما حالت barrel chest نداشت اما استفاده از ماهیچه های فرعی و supraclavicular notch واضح دیده می‌شد.
یکی دیگر از آنها bronchogenic lung carcinoma داشت، او هم داستان آموزنده‌ای برایم داشت، برایم اهمیت معاینات بالینی را یاداوری کرد.
او با گرفتگی صدا، خلط خونی، و سرفه آمده بود، در CT نمای ground-glass opacity دیده شده بود اما به دلیل زیادی بیمارانی که در نوبت برونکوسکوپی بودند، چند روزی طول کشید که برونکو بشود.
بعد که که برونکو شد، بخاطر خونریزی نتوانستند پایین تر بروند اما توده‌ای را در ناحیه حنجره گزارش کرده بودند.
همان روز ها، همزمان درگیر مطالعه برای آزمون مقدمات بالینی عملی بودم(آزمونی که به شکل ایستگاهی و اتاق به اتاق، با حضور مولاژ یا یک بیمارنما انجام می‌شود و باید معاینات بالینی را توضیح، و انجام دهیم و نسبت به دقت و ظرافت‌مان در معاینه ارزیابی می‌شویم)
اتفاقا ویدیویی از آندره منصور هم دیده بودم که درباره شیوه معاینه ریه و دق کردن(Percussion) توضیح می‌داد.
بر همین اساس پیش رفتم و با معاینه بنظر می‌رسید که در سمت چپ، یک Consalidation دارد.
همینطور هم شد. و زمانی که نتیجه برونکوسکوپی دوم آمد نوشته بود که بیمار یک Cancer برونکوژنیک دارد.
بدی بیماران آسمی که در بیمارستان می‌بینی این است که یا Endstage هستند یا با حمله آسم امده‌اند. بنابراین تو در نقطه برخورد اولیه با بیمار نیستی و نمی‌توانی سیر تشخیص دادن را ببینی.
و نهایتا داخلی را، با آن درمانگاه هماتوانکولوژی استاد وجدانی به پایان رساندم.
برایمان از Breast و colon کنسر گفت. از چگونگی ثبت یادداشت ها و اطلاعات بیمار، از اهمیت پیشگیری و تمرکز بر غربالگری ها و تشخیص زودرس.
برای من حوزه ارزشمند، مهم و موردعلاقه‌ای است. حوزه سلامت عمومی.
در تمام بخش های پزشکی و به طور کلی سلامت آن را می‌توانی پیدا و پیگیری کنی، اما در سرطان و بیماری های مزمن، پر رنگ تر است. چرا که طیف وسیعی از افراد را درگیر می‌کند، چرا که درمان کاملی برایش _هنوز_ وجود ندارد.
و اینکه ما، نهایتا هدف‌مان، کمک به آن بیمار دردمندی است، که یکی از بدترین اخبار زندگی‌اش را شنیده است.
کم‌کردن درد او.
داخلی یعنی این، پزشکی یعنی این.